VERİSİ İŞLENEN İLGİLİ KİŞİLER İÇİN BAŞVURU FORMU
(6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU GEREĞİNCE VERİSİ İŞLENEN İLGİLİ TARAFINDAN VERİ SORUMLUSUNA YAPILACAK
BAŞVURULARA İLİŞKİN)
1. Genel Açıklamalar
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “İlgili Kişi” olarak anılacaktır), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli haklar tanınmıştır.
Kc Elit Yavru Evcil Hayvanlar Ve Malzemeleri Sanayi Ticaret Limited Şirketi (“Şirket” veri sahipleri tarafından 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVK Kanunu”) 11’inci maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ çerçevesinde yapılacak başvuruları daha hızlı ve sağlıklı değerlendirebilmek amacıyla işbu Başvuru Formu’nu hazırlamıştır.
İşbu Başvuru Formu ile, Şirketimiz tarafından işlenen Kişisel Verileriniz hakkında bilgi alabilmek amacıyla, Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ madde 5(2) kapsamında başvuru formunda belirtmek zorunda olduğunuz aşağıda yer alan verileriniz, Veri Sorumlusu sıfatıyla Şirket tarafından, ilgili kişi başvuru formunun elektronik yada fiziki ortamda bizzat kişisel veri sahibi ilgili kişi tarafından iletilmesi suretiyle, ilgili kişilerin KVK Kanunu md 11’de yer alan haklarından faydalandırılmaları amacıyla işlenmektedir. Söz konusu kişisel veriler, kanunlarda açıkça öngörülmesi hukuki sebebine dayanarak veri kayıt sisteminin parçası olmak kaydıyla otomatik olmayan yollarla işlenmekte olup, ilgili kişilerin KVK Kanunu md 11’de yer alan haklarından faydalandırılmaları amacıyla gereken durumlarda, İş/Çözüm ortakları, Grup Şirketleri, Şirket Yetkilileri, Kişisel Verileri Koruma Kurumu, kamu kurum ve kuruluşları, özel kişi veya kuruluşlar ile üçüncü kişilerle paylaşılabilecektir.
2. İlgili Kişinin Hakları
İşbu Başvuru Formu’nu doldurmadan önce, KVK Kanunu Madde 11’de belirtilen haklarınız konusunda bilgi sahibi olmanız mevzuat uyarınca tavsiye edilir.
3. Başvuru Yöntemi
Kanunun 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince; veri sorumlusu olan Şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.
KVK Kanunu Madde 11’de belirtilen haklarınızdan herhangi birini kullanmak istemeniz halinde, işbu Başvuru Forumu’nu doldurmalı ve aşağıda belirtilen yöntemlerden biri ile başvurunuzu Şirketimize iletmeniz gerekmektedir.
| BAŞVURU YÖNTEMİ | BAŞVURU YAPILACAK ADRES | BAŞVURUDA YER ALACAK BİLGİ | |
| Yazılı Başvuru Yoluyla | Islak imzalı şahsen başvuru veya Noter vasıtasıyla | NİSPETİYE CAD.76 PAFTA 83 ADA 1 PS.AKMERKEZ TİC.MRK.NO.189 ETİLER /İstanbul | Tebligatın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır. |
| Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla | Kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi ile | …….. ( kep adresi ) | e-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılmalıdır |
Şirket sisteminde yer alan Elektronik Posta Adresi Yoluyla | Şirketimizin sistemine daha önce kaydetmiş olduğunuz elektronik posta adresinizi kullanılmak suretiyle | e-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılmalıdır | |
| Şirket sisteminde yer almayan Elektronik Posta Adresi Yoluyla | Mobil imza/e-imza içerecek biçimde Şirketimizin sistemine daha önce kaydetmediğiniz elektronik posta adresinizi kullanmak suretiyle | e-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılmalıdır |
Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVK Kanunu’nun 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç 30 gün içinde” yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız, ilgili Kanunun 13. maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.
Bu formun ve talebinizin niteliğine göre sizlerden istenen bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir. İstenilen bilgi ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda Şirketimiz tarafından talebinize istinaden yapılacak araştırmaların tam ve nitelikli şekilde yürütülmesinde aksaklıklar yaşanabilecektir. Bu durumda Şirketimizin kanuni hakları saklıdır. Bu nedenle ilgili formun talebinizin niteliğine göre eksiksiz ve istenilen bilgileri ve belgeleri içerecek şekilde gönderilmesi gerekmektedir.
4. Başvurunun Sonuçlandırılması ve Bildirimi
Şirket talebinizi, talebin niteliğine göre en geç otuz gün içerisinde değerlendirerek sonuçlandıracaktır. Talebinize yönelik olumlu veya olumsuz yöndeki yanıtlar, tarafınıza yazılı
olarak veya elektronik ortamda bildirilebilir. Başvuru sonucunun posta veya elektronik posta yöntemlerinden biriyle iletilmesine yönelik bir tercihiniz varsa, bu tercihinizi postanın/elektronik postanın gönderileceği adres/elektronik posta adresi ile birlikte aşağıda belirtmeniz gerekmektedir
Talepleriniz kural olarak ücretsiz sonuçlandırılacak olmakla birlikte, talebinizin cevaplandırılmasının ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, ilgili mevzuat çerçevesinde belirlenen tutarlarda ücret talep edilebilecektir. Şirket talebin sonuçlandırılması için ek bilgiye ihtiyaç duyması veya başvurunun ilgili kişi tarafından yapıldığının kanıtlanamaması durumunda, sizinle işbu Formda belirtilen veya Şirket nezdinde bulunan iletişim bilgileriniz aracılığıyla iletişime geçilebilecektir.
5. Kişisel Verilere İlişkin Veri Sorumlusuna Başvuru Formu
- Başvuru Sahibine İlişkin Bilgiler
Yapmış olduğunuz başvurunuzla ilgili “İlgili Kişi’yi tanımlayabilmemiz ve talebinizin niteliğine göre Şirketimiz içerisinde gerekli araştırmaları yapabilmemiz için aşağıdaki bilgilerin sağlanması gerekmektedir.
| Ad ve Soyadı* | |
TC. Kimlik No/ Diğer Ülke Vatandaşları için Pasaport No* | |
Tebligata Esas Yerleşim Yeri Adresi / İş Yeri Adresi* | |
| Telefon Numarası/Fax Numarası* | |
| Elektronik Posta Adresi* | |
| Şirket ile olan ilişkiniz sona erdi mi? |
* işaretli alanlar, Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ uyarınca doldurulması zorunludur. Diğer alanlar ise, işleminizin daha kolay sağlanması adına sizden talep edilmektedir.
Lütfen Şirket ile olan ilişkiniz hakkında aşağıda belirtilenlerden uygun olan seçeneği seçiniz ve aşağıdaki boşluğa ilişkinin hala devam edip etmediği, sona ermiş ise hangi dönemlerde devam ettiği ve varsa Şirket ile olan ilişkiniz kapsamında irtibat halinde olduğunuz yetkili bilgisini yazınız.
| Müşteri | ☐ | İş Ortağı | ☐ |
| Çalışan | ☐ | Ziyaretçi | ☐ |
| Eski Çalışan | ☐ | İş Ortağı Çalışanı | ☐ |
| İş Başvurusunda Bulunan | ☐ | Diğer | ☐ |
| Açıklama: |
II. İlgili Kişinin Talepleri ve Başvuru Formuna Eklemesi Gereken Bilgi ve Belgeler (Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11 (1))
Bu başvuru formu ile kendiniz ile ilgili olarak aşağıda belirtilen haklara sahipsiniz. Konuya ilişkin bilgi ve belgeler başvuruya eklenmelidir.
| Talep No | Talep Konusu | Kanuni Sebebi | Talep Hakkında Detaylı Bilgi | Başvuru Formuna Eklenmesi Gereken Belgeler | Seçiminiz
(İlgili bölümü X işareti ile işaretleyiniz) |
| 1 | Şirket hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum | KVK Kanunu Mad 11/1 (a) | Yok | Yok |
☐ |
| 2 | Eğer Şirket , hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum | KVK Kanunu Mad 11/1 (b) | Yok | Yok |
☐ |
| 3 | Eğer Şirket, hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. | KVK Kanunu Mad 11/1 (c) | Yok | Yok |
☐ |
| 4 | Kişisel Verilerimin yurtiçinde veya yurt dışında aktarıldığı Üçüncü Kişileri öğrenmek istiyorum. | KVK Kanunu Mad 11/1 (ç) | Yok | Yok | ☐ |
| 5 | Kişisel Verilerin eksik veya yanlış işlendiğini düşünüyorum ve böyle bir durum varsa düzeltilmesini istiyorum | KVK Kanunu Mad 11/1 (d) | Eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz, düzeltilmesini istediğiniz kişisel veriniz: | Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeler |
☐ |
(Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgah vs.) | |||||
| 6 | Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin; | KVK Kanunu Mad 11/1 (e) | İlgili sebebi ve neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü belirtiniz: | Seçim yaptığınız ilgili hususu ortaya koyan belgeler. |
☐ |
Kişisel Verilerimin silinmesini talep ediyorum ☐ | |||||
Kişisel Verilerimin yok edilmesini talep ediyorum ☐ | |||||
| 7 | Talep No 5 ve Talep No 6 uyarınca yapılan işlemlerin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilip bildirilmediğini, bildirilmediyse üçüncü kişilere de bildirilmesini istiyorum. | KVK Kanunu Mad 11/1 (f) | Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel veriniz | Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeler (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgah vs.) |
☐ |
| 8 | Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. | KVK Kanunu Mad 11/1 (g) | Hangi talebiniz veya işlemle ilgili böyle bir husus olduğunu düşündüğünüzü belirtin. | Yandaki kolonda işaretlediğiniz münhasır otomatik sistemler vasıtasıyla işlemeye konu olan hususla ilgili yapmış olduğunuz talepleri gösteren belgeler. |
☐ |
| 9 | Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum. | KVK Kanunu Mad 11/1 (h) | Kanuna aykırılığa konu olan hususu belirtiniz | Zararın doğduğuna ve tazmin edilmesi gerektiğine ilişkin kesinleşmiş mahkeme |
☐ |
kararının onaylı sureti |
Haklarınıza ilişkin ayrıntıları adlı internet sitemizde yer alan Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Politikası’ndan inceleyebilirsiniz.
Lütfen yukarıda sayılan haklar kapsamında taleplerinize ilişkin varsa detaylı açıklamalarınızı aşağıda belirtiniz.
| Açıklamalar; |
III. Beyan
KVK Kanunu uyarınca yapmış olduğum başvurunun işbu Formda belirttiğim talepler doğrultusunda değerlendirilerek sonuçlandırılmasını talep ederim.
IV. Veri Sahibi
İşbu Başvuru Formu ile tarafınıza iletmiş olduğum bilgi ve belgelerin doğru ve güncel olduğunu, Şirketinizin başvurumu sonuçlandırabilmek adına ilave bilgi talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim.
Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :
Başvuru Formu kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.